給付に関するQ&A

給付に関するQ&A

急病で保険証を持たずに病院で自費診療になりましたが、その費用は払い戻しされますか?

自費で支払った場合でも、診療月内に病院窓口に保険証を提示すれば精算できる場合がありますので、まずは早めに病院窓口へお問合せください。それができない場合は「療養費支給申請書」に領収書を添付して健保組合に提出して払い戻しの手続きを行うことになります。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

訪問看護が受けられる難病患者等とは、具体的にはどのような人ですか?

具体的には、難病患者の方や重度障害者の方、あるいは働きざかりで脳卒中などに倒れ、寝たきりの状態にある方、がんにかかった方で自宅で最期を迎えたいと希望する方などが対象となります。

給付の申請期限はありますか?

健康保険の給付の時効は2年となっています。たとえば、出産育児一時金や埋葬料などを請求するのを忘れていると、2年が過ぎれば時効となり権利がなくなってしまいますのでご注意ください。
なお、保健事業補助金の申請は、特別に定めている場合を除き、補助を受ける事由が発生した日から原則6ヵ月以内に申請を行なってください。6ヶ月を過ぎますと補助を受ける権利を失います。

通勤または業務途上以外で交通事故にあって病院にかかった際に「健康保険では治療を受けられない」と言われました。交通事故で保険証は使えないのでしょうか?

事故が第三者の行為によるものであっても、「負傷届(第三者行為による傷病届)」を健保組合へ提出すれば、健康保険によって治療を受けられます。
ただし、その場合は、あなたが加害者に持っている治療費についての損害賠償請求権が、健保組合に移りますので注意が必要です。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

「負傷届(第三者行為による傷病届)」はいつ出せばよいでしょうか?

自動車事故にあってけがをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。

第三者行為、自損事故等にあって保険証を使用する場合は「健保組合へ届出を」とありますが、交通事故以外の場合にも届出は必要なのでしょうか?

届出が必要なケースは下記のとおりです。
  • ケンカ
  • 傷害事件
  • ひき逃げ
  • スキーやスノーボードでの衝突事故
  • 飼い犬にかまれた など

柔道整復師にかかるにはどのようにしたらよいでしょうか?

骨折、不全骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれに限り健康保険でかかれます。この場合は、本来は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、地方社会保険事務局長との間で協定(受領委任の協定)ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、保険医の同意が必要です。

柔道整復師(接骨院)の施術で、健康保険が使えないケースがあると聞きましたが、どんな場合は使えないのですか?

健康保険が使えないケースは下記のとおりです。
  • 日常生活による単なる「疲れ」、「肩こり」、「筋肉痛」、スポーツなどによる「肉体疲労」
  • 医師が治療すべき椎間板ヘルニアなど
  • 脳疾患後遺症などの慢性病
  • 症状の改善が見られない長期にわたる漠然とした施術
  • 「骨折」や「捻挫」などが原因であっても、数年前に治っている箇所が自然に痛み出したような場合
  • 神経痛による筋肉の痛み(リウマチ・関節炎)の場合
  • 医師の同意がない骨折・脱臼の施術

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日め以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。
なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか?

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか?

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付(出産育児一時金)はどうなりますか?

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。

妻が退職後6ヵ月以内に出産しました。現在は私の扶養家族になっていますが家族出産育児一時金の請求はできますか?

被扶養者が出産した場合、家族出産育児一時金の請求はできます。被保険者期間が1年以上ある方が退職後(または任意継続の資格喪失後)6ヵ月以内に出産した場合は、以前加入していた健保組合に請求もできますが、重複して請求はできません。

退職後出産をしました。現在は夫の健康保険に加入していますが、出産育児一時金の請求はできますか?

被保険者期間が1年以上ある女性が、退職後6ヵ月以内に出産した場合は、出産育児一時金の請求ができます。家族出産育児一時金として、ご主人の健康保険への請求もできますが、重複して請求はできません。

出産育児一時金の申請をしましたが、支払はいつ頃になりますか?

標準日程としては申請月から1~2ヵ月後に給与口座へ支払われます。(任意継続被保険者は、申請時に指定された銀行口座に入金します。)ただし、内容審査や書類の不備等によって遅れる場合もありますので、詳しくは健保組合へ直接お問合せください

被扶養者でないと、埋葬料は受けられないのでしょうか?また、埋葬料と埋葬費の違いは何ですか?

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。
埋葬料と埋葬費はの違いは以下のとおりです。
  • 埋葬料または家族埋葬料は、被保険者または被扶養者が亡くなったときに、法定給付5万円と付加給付5万円が支払われます。
    被保険者死亡のときは、埋葬を行った家族(被保険者に生計を維持されていた人であれば、被扶養者でなくてもかまいません)に支給されます。
  • 埋葬費は、死亡した被保険者に家族がいないときに、埋葬を行った人に、埋葬料の額(10万円)の範囲内で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。
埋葬に要した費用に含まれるもの 霊柩代、霊柩車代、火葬料、僧侶への謝礼、祭壇一式料など
埋葬に要した費用に含まれないもの 葬式の際の飲食代、香典返しなど

自殺の場合でも埋葬料はもらえますか?

もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。

死産のとき、家族埋葬料はもらえますか?

もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと2~3時間で死亡したような場合には、たとえその赤ちゃんに名前がついていなくても家族埋葬料は支給されます。

被扶養者である家族が医者にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険でかかれるでしょうか?

健康保険の給付は、たとえ家族療養費の給付でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付は打ち切られることになります。

長期で入院をする予定ですが、傷病手当金の請求は退院後まとめて出してもよいですか?

傷病手当金は給与補償という性質上、毎月請求していただくことが必要です。

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。
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